Como funciona a sinistralidade no plano de saúde empresarial? Como funciona a sinistralidade no plano de saúde empresarial?

Sinistralidade no plano de saúde: como funciona este índice?

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Em geral, um dos principais benefícios oferecidos pelas empresas é o plano de saúde. Por outro lado, com a as altas taxas de sinistralidade, a disponibilização deste benefício se torna cada vez mais custoso. 

Ainda assim, além de ser um diferencial competitivo, valorizar a saúde dos colaboradores é uma política de administração dos recursos internos e impacto social. Contudo, é necessário entender o conceito de sinistralidade e por quê ele impacta diretamente na Variação dos Custos Médicos e Hospitalares (VCMH). 

Por isso, continue sua leitura e entenda!

O que é o índice de sinistralidade? 

Sempre que um beneficiário aciona o plano de saúde, é registrada uma ocorrência que é chamada de sinistro. Sendo assim, todo procedimento, como uma consulta, um pronto atendimento, um exame ou operações, por exemplo, representa um custo na taxa de sinistralidade. 

Nesse sentido, o índice é a relação entre as despesas com a utilização dos serviços médicos, e o valor que a operadora de saúde recebeu. Em outras palavras, sinistralidade é o custo que a operadora teve com determinado grupo de pessoas, como os funcionários de uma empresa. 

Por isso, tanto a operadora quanto a empresa são prejudicadas quando a taxa de acionamento dos planos de saúde são altas.

Muitas vezes, operadoras reduzem os valores dos planos para aumentar a adesão, mas isso acaba não sendo o suficiente para cobrir os gastos da contratação. Consequentemente, isso representa um risco à qualidade dos serviços oferecidos aos colaboradores.

Outro fator que impacta diretamente na sinistralidade são as chamadas catástrofes: casos de alto custo originados de situações inesperadas. Enquadram-se nesta categoria os acidentes graves, internações em UTI e UTI neonatal, que muitas vezes são de longa permanência, por exemplo.

Além disso, exames de alta complexidade sem uma real necessidade também merecem atenção especial. 

Como é feito o cálculo deste índice? 

Para que uma empresa possa executar um bom controle dos seus custos, o cálculo da sinistralidade deve ser parte do planejamento financeiro. Sendo assim, essa taxa pode servir como um termômetro da efetividade do contrato. 

Em geral, as operadoras avaliam estes números para entender qual é a proporção de uso do plano de saúde pelos colaboradores. Em média, trabalha-se com uma porcentagem de 70% a 75% de uso que, se ultrapassada, a mensalidade fica automaticamente acima do índice da inflação. 

Para calcular o percentual de sinistralidade, basta dividir o valor gasto (sinistro) pelo valor pago (prêmio) e multiplicar o resultado por 100. Veja a fórmula abaixo: 

Sinistralidade (%) = (Sinistro / Prêmio) x 100 

Para exemplificar, imagine que uma empresa fechou um contrato anual e pagou 100 mil reais em prêmio à operadora. Entretanto, os sinistros registrados ao longo do período totalizaram em 160 mil reais com a utilização dos serviços de saúde.

A fórmula para descobrir a sinistralidade fica assim: 

Sinistralidade (%) = (160.000 / 100.000) x 100 

Sinistralidade = 160% 

Neste caso, houve uma alta taxa de sinistralidade que resultou em prejuízo, já que as despesas foram maiores que o valor pago à operadora. Sendo assim, seria necessário um reajuste consideravelmente alto no valor da mensalidade; o que veremos a seguir. 

Sinistralidade e reajuste do plano de saúde 

Agora que você sabe o que é índice de sinistralidade, é vamos entender a relação entre ele e o reajuste do plano de saúde. Afinal, a operadora de saúde determina o valor percentual aceitável a partir da quantidade de sinistros esperados. 

Quando a sinistralidade fica acima do valor estabelecido previamente de um ano para o outro, há a necessidade de reajustar o valor do contrato.

Sendo assim, o objetivo é que as operadoras de saúde não tenham prejuízo. Por isso é preciso encontrar o equilíbrio entre o prêmio – valor recebido da empresa contratante – e os gastos gerados pelos colaboradores dela. 

Caso o índice de sinistralidade esteja acima do estabelecido em contrato no período de apuração, será aplicado um percentual de reajuste na mensalidade. 

No caso das contratações coletivas como os planos empresariais, a sinistralidade do contrato também é avaliada coletivamente. Portanto, o uso consciente por parte dos segurados é determinante para que o índice seja maior ou menor e, assim, evitar reajustes excessivos. 

Como reduzir o índice de sinistralidade? 

Repensar saúde e doença é uma necessidade latente não só como redução de custos individuais ou empresariais, mas também como uma forma de conter um possível colapso em todo o sistema de saúde como conhecemos atualmente. 

E é neste pilar que a Conexa Saúde encontra o seu propósito: oferecer saúde de qualidade a um custo reduzido e de forma totalmente digitalizada. Dessa forma, abreviamos filas de atendimento, ampliando o alcance a médicos especializados e promovendo a medicina preventiva. 

Agora, confira 3 dicas para engajar todo o grupo de colaboradores e minimizar a taxa de sinistralidade, proporcionando a conscientização, reeducação e uma vida mais saudável. 

1. Estimule a medicina preventiva 

A realização de check-ups periódicos é essencial para a prevenção de doenças. Dessa forma, o colaborador faz o uso do benefício de forma moderada e evita o acionamento em caso de emergências, que causam grande impacto na taxa de sinistralidade.

Além disso, também é possível a identificação precoce de doenças crônicas. Com isso, o tratamento tende a ser mais efetivo, evitando que o problema aumente.

Sendo assim, nesses exames são levados em conta diversos fatores, como idade, estilo de vida e histórico familiar, por exemplo. É por isso que é tão importante ressaltar que esse hábito garante não só a prevenção, como também diagnósticos ágeis e precoces. 

2. Conte com um programa de saúde e bem-estar 

O departamento de Recursos Humanos é o protagonista de uma estratégia para a redução da sinistralidade. São os profissionais de RH que podem desenvolver programas que promovam maior qualidade de vida no trabalho

Estimular os hábitos saudáveis como atividades físicas e uma boa alimentação é uma forma de contribuir com a melhora no bem-estar e saúde dos colaboradores e diminuir a sinistralidade. 

Nesta etapa, pode-se contar com parcerias com academias, montar grupos de esportes, reservar um horário especial para yoga ou ginástica laboral in company, etc. No quesito alimentar, a oferta de opções saudáveis dentro da empresa e o acompanhamento de nutricionistas são duas possibilidades na conscientização dos hábitos alimentares dos funcionários. 

Essas pequenas iniciativas contribuem para a prevenção de diabetes, obesidade e hipertensão e melhoram a saúde mental e a imunidade de todos os beneficiários. 

3. Adote novas tecnologias 

Como grande aliada em todos os setores de uma empresa, a tecnologia pode oferecer ferramentas essenciais para a gestão de saúde e a redução do número de sinistros acionados pelos funcionários. 

A Conexa Saúde é uma dessas ferramentas. A plataforma de telemedicina, além de trazer insights importantes para a companhia, também oferece um universo de facilidades e possibilidades para o usuário final. Com recursos como a teleconsulta, é possível reduzir a ida ao pronto socorro em mais de 70%, além de desafogar as filas de hospitais e solucionar problemas médicos sem a realização de exames sem necessidade. 

Através da plataforma, também é possível contar com programas de telepsicologia e telenutrição como formatos de medicina preventiva, sem a necessidade do deslocamento do usuário. 

Entre tantas outras funcionalidades, a plataforma da Conexa permite o acompanhamento da saúde dos funcionários sem desrespeitar a privacidade de cada um, controlar o absenteísmo e ter um melhor controle dos recursos e da sinistralidade da empresa. 

Legislação sobre sinistralidade nos planos de saúde 

Em concordância com a Lei 9.656/98, deve constar em cláusula previamente acordada entre a operadora contratada e a empresa contratante os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência do contrato. 

A Resolução Normativa da 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que este não pode ser feito em menos de doze meses do último reajuste, exceto quando houver mudança de faixa etária. 

Quando se trata de gestão de saúde, a sua empresa gasta muito com grandes quantidades de sinistros acionados ou ela é proficiente na prevenção de doenças e administração destes custos? É preciso questionar se usamos plano de saúde ou plano de doença e gerar conscientização do que é a medicina preventiva e como ela pode impactar diretamente na qualidade de vida de cada indivíduo. 

Ao falar de sinistralidade, é importante enxergar estes valores não só como números a serem contabilizados no final de um ciclo, mas também como indicadores da qualidade da saúde dos funcionários. Assim, é possível observar a causa de tantos sinistros abertos para atuar diretamente na raiz do problema e promover cada vez mais vidas saudáveis em todos os níveis para seus funcionários. 


Ficou com dúvida sobre como a Conexa pode auxiliar a sua empresa a ter maior controle da taxa de sinistralidade? Entre em contato com a gente!

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